بیمه درمان چیست؟
موضوع بیمه درمان، تأمین و جبران هزینه های درمانی اعم از سرپایی یا بستری شدن در بیمارستان است که بر اثر بروز بیماری و یا وقوع حوادث برای بیمه شده ضرورت پیدا می کند. اما از آنجا که پوشش هایی که توسط بیمه های پایه برای تأمین خسارت ارائه می شود محدود بوده و همچنین با افزایش هزینه های درمانی ، استفاده از خدمات درمانی بیمه های پایه به تنهایی جبران کننده خسارت های افراد نمی باشد، شرکت های بیمه بازرگانی در قالب طرحهای درمان تکمیلی سعی در تحت پوشش قرار دادن این هزینه ها تحت عنوان بیمه درمان تکمیلی نموده اند.
چرا به بیمه درمان تکمیلی نیاز داریم؟
سلامتی نعمت ارزشمندی است و چنانچه بر اثر بروز بیماری یا حادثه ای این نعمت بزرگ به مخاطره بیافتد میباست بدون هیچ دغدغه ای از نظر مالی نسبت به انجام امور درمانی و پزشکی اقدام موثر نمود. این مهم در سایه بیمه های درمانی، قدرت تصمیم گیری را برای افراد آسان نموده و به سرعت نسبت به معالجه و بازگشت سلامتی اقدام می نمایند. در واقع افراد نباید جز رنج بیماری درگیر مسائل دیگری گردند و بیمه های درمان تکمیلی تا حد زیادی این مسائل را برای افراد و خانواده ها مرتفع نموده است.
چه مشاغل و افرادی به بیمه درمان تکمیلی نیاز دارند ؟
بیمه درمان تکمیلی با توجه به ماهیت حمایتی و فرد محور برای تمامی افراد امری ضروری و مهم میباشد. از اینرو می توان گفت کلیه افراد جامعه صرف نظر از سن ، شغل و سایر فاکتورها نیازمند این بیمه میباشند. اما آنچه که چگونگی بهرمندی از این بیمه نامه را مشخص می نماید، حضور افراد در مشاغل و اصناف مختلف میباشد که در این صورت می توانند از طریق سازمانها ، شرکت ها ، اتحادیه های اصناف و یا سندیکاهای عضو نسبت به تهیه بیمه نامه درمان تکمیلی بصورت گروهی اقدام نمایند و در صورت عدم عضویت در هر یک از موارد مذکور میتوانند در غالب طرحهای انفرادی و خانواده شرکتهای بیمه گر تحت پوشش قرار گیرند.
انواع بیمه نامه های درمان تکمیلی
بیمه درمان تکمیلی انفرادی و خانواده
بیمه درمان برای مسافران خارج از کشور
بسیاری از شرکت ها ، سازمانها و ارگانها که حداقل تعداد حد نصاب بمنظور تشکیل گروه جهت بیمه درمان تکمیلی را دارند، بمنظور تأمین امنیت خاطر پرسنل خود در مواقع حوادث و بیماریها نسبت به اخذ بیمه تکمیلی از شرکت های بیمه بازرگانی اقدام می نمایند .
ارائه پوشش بيمه درمان تکمیلی به ساير گروه‌ها از قبيل اصناف، اتحاديه‌ها و انجمن‌ها بر اساس آئین نامه بیمه درمان تکمیلی به این شرط مجاز است که بيمه‌گذار پرداخت حق‌بيمه ساليانه را تضمين کند و بيش از۵۰ درصد اعضاي گروه بطور همزمان بيمه شوند.
بیمه درمان تکمیلی انفرادی و خانواده
با افزایش هزینه های درمانی بدون تردید یکی از مهمترین دغدغه خانواده ها چگونگی تأمین هزینه های درمان در صورت ابتلا به بیماری ها است و از آنجا که تمام افراد نمی‌توانند از طریق مؤسسات ، ارگان ها یا سازمان خاصی به صورت گروهی بیمه درمان تکمیلی را تهیه نمایند، این گروه از افراد در حال حاضر می توانند از طریق شرکتهای ارائه کننده طرح های انفرادی و یا خانواده ، بیمه درمان تکمیلی را تهیه نمایند.
در این میان شرکتهای بیمه متعددی بمنظور امکان بهره مندی هر خانواده یا فرد با هر سطح درآمدی ، طرح های متنوعی را ارائه نموده اند. شایسته است بمنظور انتخاب بهترین بیمه گر ، شرایط خود را با مشاورین ما در میان گذاشته تا بیمه گر و طرح مناسب شما را در اختیارتان قرار دهیم .
بیمه درمان برای مسافران خارج از کشور
این بیمه برای مسافرین خارج از کشور ارائه می گردد که هزینه های درمانی ناشی از حادثه را جبران می نماید. این بیمه نامه پوششهای جانبی کاملی را شامل می شود که در بخش بیمه درمان مسافران خارج از کشور به تفصیل بیان نمودیم.
بیمه درمان تکمیلی چه مواردی را پوشش می دهد؟
با توجه به تعداد پرسنل بیمه گذار، توان پرداخت حق بیمه، میانگین سنی و سایر فاکتور ها پوشش های بیمه درمان تکمیلی قابل ارائه از سوی شرکتهای بیمه بشرح ذیل می باشد :
الف - پوشش‌هاي اصلی:
1- جبران هزینه‌های بستری، جراحی و Day Care در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود
۲- هزینه همراه بیمه شدگان بستری در بیمارستان که سن بیمار کمتر از ۱۰ سال یا بیشتر از ۷۰ سال باشد.
۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری‌شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج
ب- پوشش‌هاي اضافي:
بیمه‌گر میتواند با دریافت حق‌بیمه اضافی موارد زیر را حسب توافق با بیمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد:
1- جبران هزینه های شیمی درمانی، رادیوتراپی، اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک و ستون فقرات، گامانایف، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و آنژیوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز.
2- جبران هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین
* دوره انتظار استفاده از پوشش زایمان ۹ ماه است .
( چنانچه بیمه شده سابقه پیوسته پوشش درمان تکمیلی داشته باشد، دوره انتظار پوشش زایمان اعمال نخواهد شد.)
3- جبران هزینه درمان ناباروری و نازایی شامل اعمال جراحی مرتبط ، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن وIVF
4- جبران هزینه های گروه پاراکلینیکی :
۱-۴- جبران هزینه انواع رادیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی، آنژیوگرافی چشم، سونوگرافی، ماموگرافی و انواع اسکن، ام آر آی، پزشکی هستهای (شامل اسکن هستهای و درمان رادیوایزوتوپ)، دانسیتومتری
۲-۴- جبران هزینه انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی، انواع اکوکاردیوگرافی، انواع هولتر مانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر، EECP، تیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری و PFT)، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی (EMG NCV)، الکتروانسفالوگرافی(EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)، خدمات تشخیصی
و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری، بیومتری و پنتاکم، شنوایی سنجی (انواع ادیومتری)
۳-۴- جبران هزینه انواع خدمات آزمایشهای تشخیصی پزشکی شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تست های آلرژیک
۴-۴- جبران هزینه تستهای غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین
۵-۴- جبران هزینه فیزیوتراپی (PT )، گفتار درمانی (ST)، کار درمانی (OT)
۴-۶- جبران هزینه های بستری جهت درمان بیماریهای روانپریشی .
5 - جبران هزينه‌هاي ويزيت، دارو (براساس فهرست داروهاي مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بيمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غيربستري
6 - جبران هزینه‌های سرپایی یا بستری مربوط به خدمات دندانپزشکی و جراحی لثه
۷ - جبران هزینه مربوط به خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی
۸ -جبران هزینه جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد.
۹ - جبران هزینه مربوط به خرید سمعک
۱۰ - جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
11 - هزينه تهيه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحي به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر مورد نياز باشد
۱۲ - جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن
بیمه درمان چه مواردی را پوشش نمی دهد ؟
هزینه های این موارد از شمول تعهدات بیمه گر خارج است :
- اعمال جراحي كه به‌منظور زيبایی انجام مي‌شود مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در مدت بيمه باشد.
- عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.
- سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج.
- ترك اعتياد.
- عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر، روانگردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.
- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده به تشخیص مراجع ذیصلاح.
- حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان.
- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا، اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي، عمليات خرابكارانه و بنا به تأييد مراجع ذي‌صلاح.
- فعل و انفعالات هسته‌اي.
- هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر.
- هزینه همراه بیماران بین ۱۰ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر.
- هزینه های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار.
- لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارویی ندارند، مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر.
- جراحي فك مگر آنكه به علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
- هزينه‌هاي مربوط به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي.
- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
- كليه هزينه‌هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تعرفه درماني آنها را اعلام نکرده است.
*شرکتهای بیمه گر میتواند استثنائات مندرج در بندهای ۷، ۸، ۱۰، ۱۱ و ۱۴ این ماده را با دریافت حق‌بیمه اضافی و تعیین سقف مربوطه تحت پوشش قرار دهد.
هزینه بیمه درمان چقدر است؟
برآورد هزینه بیمه درمان به متغیرهای مختلفی بستگی دارد، بنابراین پس از تهیه و تکمیل فرم پیشنهاد بر اساس نیازهای بیمه گذار می توان نسبت به محاسبه حق بیمه و یا اخذ استعلام از شرکتهای بیمه اقدام نمود. اما جهت آشنایی اولیه با عوامل تاثیر گذار بر میزان حق بیمه می توان به مواردی از جمله تعداد بیمه شدگان ، میانگین سنی ، گستره پوششها و سقف تعهدات درخواستی ، فرانشیز و ... اشاره کرد .
چرا همپاد را انتخاب کنیم؟
در طول سالها فعالیت در صنعت بیمه و همکاری با مدیران سازمانها و مشاغل مختلف بزرگترین سرمایه ما اعتماد ایشان به ما برای انجام نیازهای بیمه ای شان میباشد. ما در همپاد با تحلیل دقیق حوزه فعالیت سازمانها و مشاغل گوناگون در هر بخش و شناسایی ریسکهای پیرامونی آنها، سعی در تهیه بهترین و مناسبترین بیمه نامه مورد نیازشان را با اختصاصی نمودن بیمه نامه همراه با خدمات و پشتیبانی حرفه ای از لحظه شروع همکاری تا هر زمان که نیاز باشد جهت کسب رضایت ایشان انجام می دهیم.
همچنین با توجه به گستردگی فعالیت همپاد، با خطرات و ریسکهای موجود در حوزه های مختلف آشنا و در تهیه و تدوین شرایط بیمه نامه اختصاصی تخصص داریم. ما برای شما گزینه های پرداخت حق بیمه به روشی که برایتان امکان پذیر است را فراهم می نماییم.
هنگامی که ادعای خسارتی از جانب شما مطرح می شود ما بلا فاصله نسبت به آن فعال شده و اقدامات لازم را تا حصول نتیجه انجام خواهیم داد. یکی از خدمات ویژه ما در بیمه های درمانی انجام کلیه امور اجرایی قرارداد درمان میباشد. بدین صورت که افراد بیمه شده در تمام مدت امکان دریافت مشاوره جهت انجام امور خود را از ما داشته و بدون نیاز به مراجعه به شرکتهای بیمه کلیه مدارک ایشان توسط این شرکت دریافت و برای شرکتهای بیمه ارسال و پیگیری های لازم تا پرداخت خسارت به حساب بیمه شده انجام می گردد.
لازم به ذکر است این امور توسط افراد متخصص صورت پذیرفته و موجب اطمینان خاطر برای بیمه شدگان را فراهم خواهد آورد.